Wenesa Gajos
ADHD i uzależnienia – czy coś je łączy?
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, w skrócie ADHD, to wciąż często pomijany i niedoceniany problem w codziennej praktyce psychologów i psychiatrów. Objawy tego zaburzenia łatwo przeoczyć w rutynowej diagnozie, skoncentrowanej zazwyczaj na wiodącym problemie medycznym, jakim najczęściej bywa depresja, zaburzenie lękowe czy uzależnienie. Okazuje się jednak, że objawy ADHD nie tylko współistnieją z innymi zaburzeniami psychicznymi, ale także często bywają ich główną przyczyną, modyfikują ich przebieg i wpływają na końcowe efekty leczenia. Pominięcie objawów ADHD przyczynia się do nieskutecznego leczenia, utrzymywania się objawów i przedłużania się terapii.
ADHD to problem przewlekły, mający swój początek zazwyczaj we wczesnym dzieciństwie, a najpóźniej w okresie nastoletnim. Objawy utrzymują się bardzo często przez całe życie, chociaż u wielu pacjentów z czasem słabną, zwłaszcza w zakresie impulsywności i nadruchliwości. Najnowsze dane wskazują, że ADHD występuje u 5,9% dzieci i u 2,5% dorosłych [1], nie jest to więc problem rzadki. Mniej nasilona impulsywność w okresie dorosłości oraz różne wyuczone strategie radzenia sobie z objawami sprzyjają „zamaskowaniu” objawów, a w rezultacie przeoczeniu ich w trakcie diagnozy i leczenia.
Typowe objawy ADHD
Objawy ADHD dotyczą takich kluczowych obszarów, jak: utrzymywanie uwagi, nadruchliwość i impulsywność [2].
Trudności z utrzymywaniem uwagi polegają najczęściej na pomijaniu detali, odkładaniu monotonnych i nudnych zadań na później, zapominaniu o codziennych sprawach, niedoszacowywaniu czasu potrzebnego na zadanie. Pacjent może często gubić rzeczy, zapominać o ważnych sprawach oraz nie dotrzymywać terminów spotkań lub zobowiązań. Może także potrzebować dodatkowej stymulacji innymi bodźcami w celu poprawy swojego skupienia, ale również dodatkowe bodźce mogą nadmiernie go rozpraszać. Koncentracja na zadaniu jest mocno zależna od zainteresowania – może być bardzo krótka wobec zadań nudnych i uciążliwych lub wręcz nadmiernie intensywna wobec zadań pasjonujących, sprzyjając jednocześnie zaniedbywaniu potrzeb fizjologicznych i przeoczaniu sygnałów związanych ze zmęczeniem ciała.
Problemy związane z uwagą obejmują także trudności z organizacją i planowaniem czasu oraz powodują niekonsekwencję w trzymaniu się planów. Osoby z ADHD często odkładają zobowiązania na później, nie kończą zadań lub nadmiarowo dopracowują szczegóły, przepracowując się. Trudności w zakresie nadruchliwości i impulsywności to najczęściej nadmierna potrzeba ruchu oraz licznych przerw w czasie nauki lub pracy. To także problemy z odpoczynkiem i odprężaniem się, związane z odczuwaniem wewnętrznego niepokoju lub wzbudzenia. Nadruchliwość może być wyrażana zewnętrznie jako manipulowanie rękami, nogami lub wiercenie się na siedzeniu, ale także odczuwana wewnętrznie w postaci wielotorowych myśli oraz impulsywnych pomysłów. Wskutek nadmiernej ruchliwości sposób działania i sposób myślenia osób z ADHD może być chaotyczny i nieuporządkowany.
Ważnym aspektem, na który warto również zwrócić uwagę, analizując objawy ADHD, jest regulacja emocjonalna. Trudności w tym zakresie wyrażają się najczęściej w intensywnym przeżywaniu stanów emocjonalnych w reakcji na bodźce oraz silnej i gwałtownej ekspresji emocji. Osobom tym znacznie trudniej jest hamować swoje impulsy i odraczać zachowania.
Obecność objawów ADHD powoduje, że osoby o takiej konstrukcji doświadczają licznych konsekwencji swoich trudności. Często nie wykorzystują własnego potencjału w pełni i nie mogą realizować ważnych dla siebie celów. Wskutek licznych niepowodzeń na gruncie szkolnym lub zawodowym nabierają przekonania o swojej niekompetencji. W kontaktach z rówieśnikami osoby z ADHD mogą doświadczać trudności z dłuższym zaangażowaniem się w relację i przekraczać granice innych osób, co naraża ich na odrzucenie i doświadczenie przemocy rówieśniczej. Doświadczenia krytyki, odrzucenia oraz przemocy ze strony otoczenia skutkuje często obniżeniem samooceny, nadwrażliwością na krytykę, a także takimi strategiami radzenia sobie, jak unikanie lub nadmiarowy perfekcjonizm.
Konsekwencje osobowościowe i relacyjne to nie jedyne konsekwencje ADHD. Badania udowadniają, że osoby z nieleczonym ADHD skarżą się na niższą jakość życia, częściej doświadczają wypadków komunikacyjnych, drobnych i ciężkich urazów, kontuzji sportowych, przypadkowych zatruć, prób samobójczych, nastoletnich ciąż, są narażone na przedwczesną śmierć. Okazuje się, że osoby z tym rozpoznaniem chorują znacznie częściej na otyłość, astmę, alergie, cukrzycę, nadciśnienie, łuszczycę, padaczkę, choroby przenoszone drogą płciową, choroby oczu, nieprawidłowości metaboliczne i immunologiczne. Liczne badania epidemiologiczne oraz kliniczne wykazały również, że wraz z ADHD często współwystępują inne zaburzenia psychiczne, szczególnie: depresja, choroba dwubiegunowa, spektrum autyzmu, zaburzenia lękowe, zaburzenia snu, zaburzenia odżywiania, a także uzależnienie od substancji psychoaktywnych. Rozpoznanie tych zaburzeń nie wyklucza jednoczesnej diagnozy ADHD. [1]
Czy osoby z ADHD są podatne na uzależnienia?
Zainteresowanie współwystępowaniem objawów ADHD i uzależnienia wynika z podejrzeń, że osoby mające problemy z kontrolą impulsów oraz odraczaniem swoich zachowań są bardziej narażone na wpadnięcie w pułapkę nałogu.
Próbowano to wyjaśnić w kilku opracowanych do tej pory meta analizach, które weryfikują dane z dostępnych licznych badań naukowych i pomagają oszacować częstość współwystępowania obu tych zaburzeń. W badaniach oceniano głównie takie substancje jak: alkohol, nikotyna, marihuana i kokaina. Jedna z pierwszych metaanaliz dotyczyła uzależnienia od nikotyny i objęła dwanaście badań i 5.400 uczestników. Wykazała ona, że osoby z ADHD uzależniają się od nikotyny trzy razy częściej. Kolejna analiza, uwzględniająca jedenaście badań i 2.400 uczestników, wykazała, że ryzyko wystąpienia uzależnienia od alkoholu lub narkotyków u osób z ADHD jest o 50% większe niż ryzyko u osób bez tego rozpoznania.
W Szwecji przeprowadzono duże badanie na grupie ponad pół miliona osób, które poddano obserwacji przez kilka kolejnych lat. Stwierdzono w nim, że obecność objawów ADHD koreluje z wystąpieniem uzależnienia od substancji psychoaktywnych w kolejnych latach ponad trzykrotnie częściej w porównaniu z grupą osób bez ADHD. Jedna z ostatnich dużych metaanaliz, która objęła trzynaście badań i 20.000 uczestników, udowodniła, że ADHD wiąże się z dwukrotnie większym ryzykiem uzależnienia od alkoholu. W pewien sposób uogólniając, można stwierdzić, że u osób z ADHD uzależnienie od substancji psychoaktywnych występuje od dwóch do trzech razy częściej niż u osób bez tego zaburzenia. [1]
Ponieważ ADHD jest zaburzeniem neurorozwojowym i występuje od dzieciństwa, można uznać, że to objawy uzależnienia „dołączają” się do objawów ADHD, a nie na odwrót. Próbowano jednak ustalić, jak wiele osób uzależnionych ma jednoczesne objawy ADHD.
W jednym z badań obserwowano dorosłe osoby ze stwierdzonym uzależnieniem i okazało się, że 23,1% z nich spełniało również kryteria ADHD. Prace badawcze udowodniły także, że osoby uzależnione, u których współistnieje ADHD, wcześniej zaczynają korzystać z substancji psychoaktywnych, wcześniej się od nich uzależniają oraz mają większe ryzyko nawrotu uzależnienia w porównaniu z osobami uzależnionymi bez jednoczesnego ADHD. Są również dowody na to, że u osób z ADHD uzależnienie przebiega ciężej i leczy się trudniej. [3]
Poszukiwanie wspólnych przyczyn
Nadal nie ustalono precyzyjnych mechanizmów, które pośredniczą w jednoczesnym występowaniu uzależnienia i ADHD. Dotychczasowe badania koncentrowały się głównie na poszukiwaniu biologicznych przyczyn dla tego zjawiska, co było poparte założeniem, że zarówno ADHD jak i uzależnienie zaliczamy do zaburzeń psychicznych, w których genetyka odgrywa znaczącą rolę. Pojedyncze badania u bliźniąt oraz analiza ludzkiego genomu wskazują na istnienie pewnych wspólnych czynników dziedzicznych, ale wymaga to jeszcze dalszej weryfikacji. W kilku badaniach, gdzie korzystano z testów neuropsychologicznych lub różnych technik obrazowania mózgu, wykryto, że szlaki nerwowe odpowiedzialne za kontrolę poznawczą, układ nagrody oraz regulację emocjonalną mogą mieć kluczowe znaczenie dla współistnienia ADHD i uzależnień. Niektóre wyniki badań obrazowych sugerowały, że objawy ADHD oraz głód substancji obecny w uzależnieniu mają pewne neurobiologiczne podobieństwo, ale dokładne mechanizmy tego zjawiska wymagają dalszych analiz.
Koncepcją psychologiczną, która próbuje tłumaczyć zwiększone ryzyko uzależnień u osób z ADHD, jest hipoteza samoleczenia. Zakłada ona, że substancje psychoaktywne zaczynają grać coraz większą rolę w życiu takiego pacjenta, ponieważ potrafią łagodzić niektóre objawy, na przykład trudności z regulacją emocji lub problemy ze snem. Zachowania nałogowe mogą dawać złudne poczucie kontroli i budować wrażenie, że panuje się nad sytuacją i poczuciem chaosu. Bywają one jedynym znanym sposobem na osiągnięcie uczucia odprężenia i wyciszenia, które u osób z ADHD na co dzień jest trudno osiągalne.
Z problemem ADHD łączy się dążenie do szybkiej gratyfikacji, a substancja psychoaktywna może to umożliwiać, dając doświadczenie krótkotrwałej, lecz natychmiastowej ulgi. Osoby z ADHD mogą potrzebować też czasami silnych wrażeń, szukając w substancjach psychoaktywnych sposobu na tak zwane „dostymulowanie”. Z powodu swojej impulsywnej natury i większej skłonności do ryzyka osoby z ADHD częściej eksperymentują z substancjami i częściej narażają się na przypadkowe zatrucia. Część substancji psychoaktywnych potrafi wpływać tak na neuroprzekaźnictwo w układzie nerwowym, że niektóre objawy tego zespołu mogą w pewien sposób się łagodzić.
Znaczenie też może mieć fakt, że jedną z ważnych konsekwencji ADHD są trudności w relacjach z innymi ludźmi, co też jest ważnym aspektem w rozwoju uzależnienia.
Jak i kiedy rozpoznawać objawy?
ADHD istotnie wpływa na rozwój i przebieg uzależnienia, a wczesne wykrycie problemu ma kluczowe znaczenie dla skutecznego leczenia. Ponieważ większość pacjentów, którzy zgłaszają się w celu leczenia uzależnienia, koncentruje się głównie na radzeniu sobie z nałogiem, mogą oni spontanicznie nie zgłaszać objawów związanych z ADHD. Dlatego ważne jest dopytanie o te objawy przy rutynowym wywiadzie. W tym przypadku pomocne mogą okazać się krótkie testy przesiewowe, z których najlepiej udokumentowanym w uzależnieniach jest kwestionariusz ASRS-SV, czyli krótka wersja ADHD Self-Report Scale. W razie podejrzenia objawów, diagnozę należy poszerzyć o bardziej szczegółowy wywiad.
ADHD jest zaburzeniem neurorozwojowym i ma swój początek we wczesnych latach życia, dlatego konieczne jest potwierdzenie objawów w dzieciństwie osoby uzależnionej. Nie zawsze bywa to łatwe, ponieważ osoby uzależnione mogą mieć większe trudności z przypominaniem sobie wczesnej historii objawów. Warto zatem uzyskać niezbędne informacje od któregoś z członków rodziny. To także bywa czasami kłopotliwe, ponieważ uzależnienie często się łączy z konfliktami w rodzinie – rodzina może odmówić swojego udziału w badaniu albo sam pacjent nie zechce powracać do kontaktów z przeszłości.
To, co może utrudniać właściwe rozpoznanie zespołu ADHD u osoby uzależnionej, to pewne podobieństwa pomiędzy tymi zjawiskami. Niektóre objawy wynikające z ADHD mogą zostać przypisane objawom obserwowanym w uzależnieniu, na przykład intoksykacji albo zespołowi abstynencyjnemu. Również można pomylić różne konsekwencje obu zaburzeń, takie jak pogorszenie wyników szkolnych lub zawodowych, problemy w relacjach czy obniżona samoocena. Sprzyja to myleniu objawów i niedostrzeganiu jednego z problemów.
Diagnoza ADHD w uzależnieniach wywiera ogromny wpływ na przebieg terapii, dlatego zaleca się ją wykonać tak szybko, jak to tylko możliwe. Warunkiem jest brak istotnych objawów abstynencyjnych oraz wyraźnej intoksykacji. Warto pamiętać, że badania diagnostyczne oraz przesiewowe można przeprowadzać również wtedy, kiedy pacjent nie utrzymuje całkowitej abstynencji. Podstawą ostatecznego rozpoznania jest dokładny wywiad, który można przeprowadzić według kwestionariusza diagnostycznego. Najbardziej przydatny w diagnozie ADHD u osób uzależnionych jest kwestionariusz CAADID, czyli Conners’ ADHD Diagnostic Interview for the DSM-IV. [3]
Aspekty leczenia
W leczeniu ADHD stosuje się środki farmakologiczne i metody psychoterapeutyczne. U osób dorosłych z ADHD leki są zalecaną strategią z wyboru, z kolei leczenie u dzieci zaczyna się zazwyczaj od oddziaływań psychoterapeutycznych. Przy jednoczesnym uzależnieniu i ADHD najczęściej rekomenduje się połączenie leczenia farmakologicznego i psychoterapii. Uważa się, że leczenie obu tych zaburzeń trzeba prowadzić jednocześnie i w sposób zintegrowany. Każda z tych strategii stosowana pojedynczo przynosi mniej korzyści niż ich połączenie.
Najskuteczniejsze leki w leczeniu ADHD to substancje psychostymulujące, do których należy metylofenidat oraz pochodne amfetaminy. W leczeniu można też stosować substancje, które nie mają działania psychostymulującego, takie jak: atomoksetyna, klonidyna lub guanfacyna, ale ich skuteczność w badaniach okazuje się niższa.
Niefarmakologiczne leczenie jest mniej skuteczne w redukcji konkretnych objawów ADHD, ale często pomaga lepiej radzić sobie z konsekwencjami objawów oraz licznymi problemami, na które leki nie mają wpływu. Najlepiej udokumentowane oddziaływania niefarmakologiczne to terapia poznawczo-behawioralna, a w wieku rozwojowym także trening rodzicielski [1].
Dowody naukowe wskazują, że wczesne leczenie ADHD istotnie zapobiega rozwojowi innych zaburzeń psychicznych u osób z tym zaburzeniem i redukuje ryzyko różnych pozostałych konsekwencji. Dotyczy to także uzależnienia i nadużywania substancji psychoaktywnych. Odpowiednie leczenie ADHD zapobiega rozwojowi uzależnień oraz znacznie poprawia efekty terapii, jeżeli uzależnienie jest już obecne.
Przeprowadzone w Szwecji duże badanie na grupie ponad 38 tysięcy osób oceniało związek pomiędzy przepisywaniem leków psychostymulujących osobom z ADHD, a nasileniem objawów związanych z uzależnieniem. Okazało się, że u osób z ADHD, którym przepisywano leki psychostymulujące, zaobserwowano o 30% mniej objawów wskazujących na uzależnienie w porównaniu z osobami, które leków nie otrzymywały. Ponadto w jednej z metaanaliz wykazano, że osoby z ADHD, regularnie leczone lekiem psychostymulującym, palą papierosy o połowę rzadziej niż osoby nieleczone [1].
Jako że leki psychostymulujące same w sobie wywodzą się z grupy substancji o dużym potencjale uzależniającym, przez lata podejrzewano, że ich przyjmowanie może prowadzić do uzależnienia się od nich oraz predysponować do uzależnień od innych substancji. Żeby to zweryfikować, przeprowadzono liczne badania. W kilku meta analizach dla tych badań wykazano, że leki psychostymulujące stosowane w leczeniu ADHD nie zwiększają ryzyka uzależnienia od alkoholu, nikotyny, kokainy oraz marihuany [4]. Można też podejrzewać, że właściwie stosowane leki psychostymulujące sprzyjają utrzymaniu abstynencji od innych substancji uzależniających, zmniejszając potrzebę tak zwanego „samoleczenia”. Pomimo wielu danych potwierdzających bezpieczeństwo tego leczenia, opisywano przypadki nadużywania leków psychostymulujących lub nielegalnej ich dystrybucji. Dlatego w trakcie leczenia farmakologicznego warto ten aspekt uwzględnić.
Uzależnionym pacjentom z ADHD należy proponować właściwą terapię, jeżeli jest to tylko możliwe. Warto przy tym pamiętać o możliwych konsekwencjach zaniechania leczenia, takich jak: pogorszenie zdrowia psychicznego, problemy finansowe, problemy karne, wczesna ciąża, niepowodzenia w relacjach, pogorszenie wyników szkolnych i zawodowych. Żeby jak najlepiej zadbać o bezpieczeństwo kuracji, należy w miarę możliwości oszacować ryzyko nieprawidłowego używania leku przez konkretną osobę. Osobom z uzależnieniem zaleca się podawanie leków w formie o przedłużonym działaniu, ponieważ formy o działaniu natychmiastowym bywają częściej nadużywane – łatwiej je podać w formie inhalacji lub zastrzyku.
Niestety brakuje więcej badań, które dostarczyłyby konkretnych wskazówek dotyczących spersonalizowanego leczenia dla osób uzależnionych ze współistniejącym ADHD. Do tej pory nie ustalono, który z dostępnych leków byłby preferowany jako lek pierwszego wyboru takiej sytuacji, jakie rekomendowane są docelowe dawki leków oraz czy istnieje większe ryzyko skutków ubocznych leczenia.
Jest też niewiele naukowych danych dotyczących skuteczności leczenia psychologicznego w tej szczególnej grupie pacjentów. Nie ustalono też, które czynniki prognostyczne wpływają na wyniki takich interwencji. Potrzeba zatem dalszych badań, które zweryfikują metody terapeutyczne o najlepszej skuteczności w tej grupie pacjentów. Może to pomóc ustalić, w jaki sposób leczenie uzależnienia powinno być dostosowane do potrzeb i możliwości pacjentów z ADHD oraz dostarczyć wskazówki, jak skuteczniej opanowywać objawy ADHD przy jednoczesnym uzależnieniu.
Podsumowanie
ADHD to wciąż pomijany i niedoceniany problem w codziennej praktyce klinicznej. Objawy tego zaburzenia bywają często ignorowane w czasie diagnozy uzależnienia, co prowadzi do zaniechań we właściwym leczeniu. Dowody naukowe wskazują na to, że u pacjentów z uzależnieniem diagnostyka ADHD powinna być uważana za szczególnie istotny element procesu diagnostycznego, a przesiewowe badanie w tym kierunku powinno być standardową procedurą w opiece nad uzależnionymi. Obecność uzależnienia lub nadużywania substancji nie powinna być uznawana za powód powstrzymywania się przed skutecznym leczeniem objawów ADHD. Zadbanie o właściwą diagnozę i leczenie ADHD u pacjenta uzależnionego pomaga wspierać go w lepszym zdrowieniu.
Bibliografia
- Faraone SV, Banaschewski T, Coghill D, Zheng Y, Biederman J, Bellgrove MA, Newcorn JH, Gignac M, Al Saud NM, Manor I, Rohde LA, Yang L, Cortese S, Almagor D, Stein MA, Albatti TH, Aljoudi HF, Alqahtani MMJ, Asherson P, Atwoli L, Bölte S, Buitelaar JK, Crunelle CL, Daley D, Dalsgaard S, Döpfner M, Espinet S, Fitzgerald M, Franke B, Gerlach M, Haavik J, Hartman CA, Hartung CM, Hinshaw SP, Hoekstra PJ, Hollis C, Kollins SH, Sandra Kooij JJ, Kuntsi J, Larsson H, Li T, Liu J, Merzon E, Mattingly G, Mattos P, McCarthy S, Mikami AY, Molina BSG, Nigg JT, Purper-Ouakil D, Omigbodun OO, Polanczyk GV, Pollak Y, Poulton AS, Rajkumar RP, Reding A, Reif A, Rubia K, Rucklidge J, Romanos M, Ramos-Quiroga JA, Schellekens A, Scheres A, Schoeman R, Schweitzer JB, Shah H, Solanto MV, Sonuga-Barke E, Soutullo C, Steinhausen HC, Swanson JM, Thapar A, Tripp G, van de Glind G, Brink WVD, Van der Oord S, Venter A, Vitiello B, Walitza S, Wang Y. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev. 2021 Sep;128:789-818. doi: 10.1016/j.neubiorev.2021.01.022. Epub 2021 Feb 4. PMID: 33549739; PMCID: PMC8328933.
- APA- American Psychatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th edition). Washington, DC.
- Crunelle CL, van den Brink W, Moggi F, Konstenius M, Franck J, Levin FR, et al. International consensus statement on screening, diagnosis and treatment of substance use disorder patients with comorbid attention deficit/hyperactivity disorder. Eur Addict Res. 2018;24((1)):43–51.
- Humphreys KL, Eng T, Lee SS. Stimulant medication and substance use outcomes: a meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2013 Jul;70(7):740-9. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2013.1273. PMID: 23754458; PMCID: PMC6688478.
Wenesa Gajos – lekarka, specjalistka psychiatra, psychoterapeutka integracyjna. Jest kierownikiem Poradni ADHD u Dorosłych w NZOZ Centrum Terapii Dialog w Warszawie