Podwójna diagnoza w terapii grupowej

Równoczesne rozpoznanie u jednego pacjenta uzależnienia i innego zaburzenia sfery życia psychicznego stanowi o podwójnej trudności w jego leczeniu. Dostrzegając ten fakt przez pryzmat czynników leczących w psychoterapii, a zwłaszcza wzrostu określonych umiejętności społecznych, można stwarzać osobom z podwójną diagnozą lepsze warunki zdrowienia. W poniższym artykule przedstawiono, jak odbywa się to na Oddziale Podwójnej Diagnozy i Leczenia Uzależnień w Centrum Zdrowia Psychicznego CM HCP w Poznaniu

Maciej Zwanzig

PODWÓJNA DIAGNOZA W TERAPII GRUPOWEJ

    Zażywanie substancji psychoaktywnych jest jednym ze znanych sposobów wpływania na poprawę nastroju. Wydaje się, że trudno znaleźć człowieka, który sposobu tego nie doświadczył. Większość ludzi nie rezygnuje jednak z korzystania z innych źródeł doświadczania przyjemności i zachowuje nad nimi kontrolę, potrafi dokonywać w tym zakresie bezpiecznych i pożądanych wyborów.

    Spożywanie substancji psychoaktywnych ma dwa oblicza. Jego subiektywną stroną pozytywną jest możliwość przeżywania stanu przyjemności i zadowolenia. Fakt ten wykorzystywany jest zarówno przez osoby zdrowe, pragnące krótkotrwałej zmiany nastroju, jak i przez osoby doświadczające różnych zaburzeń sfery zdrowia psychicznego. U tych ostatnich substancje psychoaktywne wywołują efekt samoleczenia przy występujących u nich zaburzeniach nastroju, zaburzeniach lękowych, zaburzeniach osobowości lub cierpieniach
wywołanych trudnymi do zniesienia objawami psychotycznymi. Negatywnym skutkiem eksperymentowania z używkami jest jednak ich przejściowy lub trwały szkodliwy wpływ na całokształt zdrowia. Ograniczając się do samej sfery psychicznej tych osób, nie sposób przeoczyć, że w przypadku nadużywania substancji psychoaktywnych pojawiają się u nich efekty przeciwne do oczekiwanych, co powoduje, że ich jakość życia zamiast wzrastać obniża się. Może się to wyrażać zarówno poprzez ponowne, podobne do wcześniejszych lub inne zaburzenia nastroju, jak i lęki oraz objawy psychotyczne. Stan ten często bywa powodem do kolejnego spożywania czy zażywania, prowadząc do efektu błędnego koła i utraty kontroli nad korzystaniem z alkoholu i różnych środków narkotycznych czy leków. 

Niejednokrotnie trudno jest stwierdzić, czy powstałe u tych osób uzależnienie to zjawisko pierwotne, powodujące nazwane powyżej zaburzenia, czy też wtórne, gdzie pogorszenie się stanu zdrowia psychicznego jest skutkiem nadużywania środków psychoaktywnych. W jednej i drugiej sytuacji chorzy mogą doświadczać niepożądanych objawów psychotycznych czy afektywnych będących tak skutkiem, jak i powodem, wcześniejszego lub dalszego zażywania SPA. Niezależnie od kolejności występowania tych symptomów część chorych doświadcza obok stwierdzonego uzależnienia utrwalenia wspomnianych objawów, co jest powodem postawienia im drugiej diagnozy psychiatrycznej. Oba rozpoznania wpływają na siebie wzajemnie, komplikując sytuację chorego w wielu obszarach jego funkcjonowania, dając swój wyraz w różnych zaburzeniach dostosowania społecznego. Warunkiem nadrabiania deficytów w tym zakresie jest zatrzymanie nałogu oraz ćwiczenie i rozwijanie umiejętności społecznych, czemu sprzyja leczenie w warunkach terapii grupowej.

Podwójna diagnoza i leczenie uzależnień

    Jednym z ośrodków leczących osoby z podwójnym rozpoznaniem psychiatrycznym jest Oddział Podwójnej Diagnozy i Leczenia Uzależnień w Centrum Zdrowia Psychicznego HCP w Poznaniu. Powstał on, podobnie jak pozostałe oddziały psychiatryczne Szpitala Centrum Medyczne HCP, w 2017 roku. Powołanie do życia Centrum Zdrowia Psychicznego jako nowej części Szpitala było odpowiedzią na stale rosnące zapotrzebowanie na specjalistyczną opiekę psychiatryczną, w tym w dziedzinie leczenia uzależnień, w Wielkopolsce i całym kraju. 

    Oddział Podwójnej Diagnozy i Leczenia Uzależnień został przewidziany jako jednostka koedukacyjna dla około czterdziestu osób, które pod opieką specjalistów pozostają w warunkach leczenia stacjonarnego przez dziesięć tygodni. 

Przyjęcie każdego pacjenta na Oddział poprzedzone jest rozmową wstępną mającą na celu zbadanie jego motywacji do leczenia i sprawdzenie zasadności jego wyboru odnośnie miejsca i czasu leczenia. Ponieważ podstawową metodą leczenia na Oddziale jest terapia grupowa, rozmowa ta jest również czynnikiem prognozującym, czy i na ile możliwe jest wspólne funkcjonowanie tego pacjenta z wcześniej przyjętymi w ramach ustalonych na Oddziale zasad. Pacjenci korzystają tu z autorskiego programu leczenia realizowanego poprzez swoje uczestnictwo w grupach terapeutycznych, warsztatach psychoedukacyjnych i spotkaniach społeczności terapeutycznej. Biorą także udział w treningu umiejętności społecznych ułatwiających im odchodzenie od szkodliwych schematów postępowania i nabywanie zdrowych nawyków. 

Na początku istnienia Oddziału nie przyjęto osobnych kryteriów dotyczących doboru pacjentów do poszczególnych grup terapeutycznych w zależności od liczby i rodzajów diagnoz. Swoboda ta umożliwiła stworzenie wszystkim pacjentom identycznych warunków leczenia i jednoczesne uczenie ich wzajemnego poszanowania, tolerancji i współistnienia. W warunkach małej wspólnoty powstał klimat sprzyjający kształtowaniu oczekiwanych społecznie postaw, zapobiegający stygmatyzowaniu poważniej chorych ze względu na ich drugą diagnozę, przełamywaniu stereotypów, czerpania ze wspólnych doświadczeń i dający wszystkim pacjentom sposobność do oswajania się z przebywaniem wśród ludzi o szeroko pojętym różnym potencjale własnym.

Ten ostatni czynnik dość szybko pokazał jednak w praktyce terapeutycznej, że samo wprowadzenie podobnych zasad dla wszystkich pacjentów nie jest równoznaczne ze stworzeniem im równych szans w korzystaniu z leczenia na Oddziale. W oparciu o regulamin Oddziału, stanowiący jedno z podstawowych narzędzi terapeutycznych, a także na podstawie obserwacji efektów treningu umiejętności społecznych, dostrzegano stopniowo coraz większą potrzebę personalizacji wymagań wobec pacjentów, w zależności od ich rozpoznań chorobowych. Zaobserwowano znaną prawidłowość, że duża część pacjentów z podwójną diagnozą wykazuje z reguły nie tylko większy deficyt określonych umiejętności społecznych niż pozostali, ale również, ze względu na specyfikę swoich zaburzeń, słabiej radzi sobie w grupach terapeutycznych. Szczególnych trudności doświadczali oni w sferze emocji, głównie w ich rozpoznawaniu i nazywaniu, co powodowało przeszkody w interakcjach grupy. Również sama sposobność korzystania przez tych pacjentów z umiejętności pozostałych osób nie oznaczała ich automatycznego lub szybkiego przyswajania. W efekcie tego niektórzy pacjenci z podwójną diagnozą doświadczali czasem niechęci, braku cierpliwości lub krytycznych informacji zwrotnych, co z pewnością nie stwarzało dogodnych warunków do wzrostu ich samooceny. 

Zrozumiały brak możliwości tych pacjentów w dokonywaniu pewnych zmian miewał zatem działanie hamujące postępy innych uczestników, był więc czynnikiem osłabiającym potencjał grupy jako całości. W skali całej społeczności zauważono także, że pacjenci z podwójną diagnozą zazwyczaj trudniej integrują się z pozostałymi uczestnikami i że stanowią oni znaczną część osób kończących terapię w sposób nieplanowany.

Nowy pomysł na leczenie

    Powyższe spostrzeżenia stały się początkiem tworzenia nowego, bardziej elastycznego planu terapii na Oddziale, gdzie wszyscy pacjenci mieliby większe możliwości skorzystania
z programu leczniczego, w korzystniejszych dla siebie warunkach. U jego podstaw znalazł się pomysł utworzenia, obok standardowych grup terapeutycznych, grupy przeznaczonej głównie dla pacjentów z więcej niż jednym rozpoznaniem psychiatrycznym, ułatwiającej im dokonywanie postępów terapeutycznych w otoczeniu osób o podobnych lub zbliżonych trudnościach w codziennym funkcjonowaniu. Pojawiły się jednak wątpliwości, jak wprowadzanie nowego sposobu leczenia w trakcie trwania terapii zostanie przyjęte przez społeczność, która z dnia na dzień będzie musiała przyjąć fakt istnienia grup o różnym profilu pracy na tym samym Oddziale. Liczyliśmy się z ryzykiem, że taka zmiana może wpłynąć niekorzystnie na poczucie bezpieczeństwa wszystkich pacjentów ze względu na prawdopodobne w tych okolicznościach podziały w społeczności. Pojawiły się też wątpliwości, jak sytuacja ta wpłynie na poziom zaufania pacjentów do zespołu terapeutycznego oraz jak może to rzutować na przyszłość Oddziału. Nie zapominając o powyższym, uznaliśmy jednak zasadność zmian zmierzających do poprawy skuteczności leczenia pacjentów, a co za tym idzie, wzrostu jakości ich późniejszego życia. Podjęliśmy decyzję o stopniowym wdrażaniu nowego systemu pracy w trakcie tutejszej terapii i przekazaniu społeczności informacji o najważniejszych, z jej punktu widzenia, zmianach na Oddziale.

    Najbardziej istotne w modyfikacji programu leczniczego było wprowadzenie dwóch osobnych ścieżek leczenia zamiast jednej, dotąd wspólnej dla wszystkich pacjentów. Postanowiliśmy nie rezygnować z dotychczasowej formy leczenia i zachować ją w większej części grup terapeutycznych, a jednocześnie uruchomić jedną grupę dla pacjentów
o specyficznych potrzebach leczniczych, dla wygody niniejszego tekstu nazwaną grupą
z podwójną diagnozą, szerzej opisaną w dalszej części niniejszego artykułu.

    Zaplanowaliśmy, że maksymalnie dwunastoosobowa grupa będzie działać w oparciu
o precyzyjnie określoną strukturę, stwarzającą bezpieczne ramy pracy przystosowane tak do potrzeb jak i możliwości pacjentów. Najważniejszym fundamentem dla struktury stały się kryteria doboru pacjentów do grupy. Kadra Ośrodka przyjęła, że w tym zakresie należy za każdym razem dokonać weryfikacji indywidualnych umiejętności pacjenta do wprowadzania przez niego zmian, a więc określić jego potencjał terapeutyczny. Odbywa się to przez ogólną ocenę funkcjonowania społecznego pacjenta, z uwzględnieniem typów i skali towarzyszących mu trudności, w świetle jego objawów chorobowych i ustalonych diagnoz. Uznaliśmy, że na zbliżone do siebie przeszkody w codziennym życiu natrafiają pacjenci z różnymi utrwalonymi lub okresowymi zaburzeniami psychotycznymi, a więc zarówno z rozpoznaniem schizofrenii jak i w wyniku długotrwałej politoksykomanii; do grupy tej zaliczono także osoby cierpiące na przewlekłe zaburzenia nastroju czy też takie, u których w wyniku wieloletniego nadużywania różnych środków psychoaktywnych nastąpiły trwałe zmiany w strukturze i funkcjonowaniu ich układu nerwowego, a także osoby z rozpoznaniem upośledzenia umysłowego w stopniu lekkim. 

    Obok wymienionych czynników wyrażających się w poziomie funkcjonowania społecznego każdej przyjmowanej na Oddział osoby równie istotne znaczenie w doborze grupy dla pacjenta ma także prognoza jego potencjalnych wyników terapeutycznych. W praktyce oznacza to więc, że sama diagnoza medyczna nie jest ani wystarczająca, ani też ostatecznie przesądzająca o przyjętej ścieżce terapeutycznej pacjenta na Oddziale, ponieważ zdecydowana większość osób posiada tutaj podwójną diagnozę. Część z nich odznacza się jednak zdecydowanie większą umiejętnością wglądu w siebie, autoanalizy, mentalizowania oraz psychologicznego rozumienia swoich trudności, potrafią one też lepiej pojąć to, co dzieje się w ich życiu i ich w tym udziałem. Umiejętności te często albo w ogóle nie znikają, albo dają się częściowo lub całkowicie odtworzyć, mimo istnienia u opisanych osób różnych zaburzeń osobowości, nastroju czy zaburzeń afektywnych, a nawet psychotycznych. W związku z powyższym, dla utworzenia grup terapeutycznych o wysokim poziomie spójności i wynikających z tego optymalnych warunków leczenia, rozstrzygające znaczenie ma wstępna rozmowa poprzedzająca przyjęcie każdego pacjenta na Oddział i jego osobiste stawienie się na to spotkanie. 

Grupa z podwójną diagnozą

    Opisywana grupa działa według dokładnie ustalonych zasad i jest prowadzona przez
dwóch terapeutów. Jej spotkania odbywają się trzy razy w tygodniu i trwają dziewięćdziesiąt minut. Każde spotkanie podzielone jest na 30-minutową część warsztatową i 55-minutową część zasadniczą, która następuje po krótkiej przerwie. Pierwsza część obejmuje temat dyskusyjny, nawiązujący do problematyki programowych warsztatów psychoedukacyjnych odbywających się codziennie dla wszystkich pacjentów. Jej zadaniem jest zarówno przypomnienie tematyki sprzed paru dni, jak również wzmożenie aktywności uczestników grupy. Powstaje w ten sposób przestrzeń zwiększająca możliwość osobistego odniesienia się uczestników do poruszanych tematów. 

Zaobserwowaliśmy, że aktywność tych samych pacjentów w grupie osób o zbliżonych trudnościach i możliwościach jest o wiele większa niż na warsztatach programowych.
W sposób zdecydowany wpływa ona u nich na wzrost poczucia pewności siebie, ułatwiając im odkrywanie własnych zasobów i czerpanie z nich, przyczyniając się tym samych do poprawy zwykle zaniżonej samooceny tych osób. Obok tematów dyskusyjnych część warsztatowa przewiduje również pracę z różnymi kwestionariuszami wspierającymi motywację pacjentów do dalszego leczenia oraz zwiększanie ich wglądu w siebie,
a także ćwiczenia poprawiające pamięć i koncentrację. 

Zasadnicza część grupy służy pacjentom do poruszania swoich własnych tematów. Jak pokazuje praktyka, często pojawiają się wątki przenoszone z części warsztatowej. Ponieważ pacjenci przejawiają w tym zakresie różny stopień aktywności, to również na tym etapie spotkania dąży się dalszego, możliwe najbardziej równomiernego angażowania ich w pracę na grupie. Umożliwiają to wypowiedzi w kręgu, gdzie każda osoba po kolei ma szansę zabrania głosu. Dla struktury grupy takie działanie ma znaczenie porządkujące oraz zwiększające poczucie ważności każdego uczestnika – zabezpiecza mu czas przewidziany wyłącznie dla niego, a jednocześnie mobilizuje go także do skupienia i czynnego uczestniczenia w spotkaniu.

Struktura będąca oparciem dla grupy ma także swoje słabsze strony – ramy zajęć są mniej elastyczne, co zakłóca po części spontaniczność uczestników. Wyraża się to w mniejszej ilości interakcji w porównaniu z innymi grupami, gdzie miejsce potrzebnych jednej osobie informacji zwrotnych zajmuje wypowiedź uczestnika czekającego na swoją kolej. Wymaga to większej uwagi od terapeutów prowadzących grupę i wymusza niejednokrotnie balansowanie pomiędzy dopilnowaniem ustalonych ram, a potrzebą poświęcenia uwagi na rzeczy niezaplanowane.

    Mimo świadomości pewnych mankamentów przyjętej formy pracy w grupie dla pacjentów z podwójną diagnozą spostrzegliśmy jednak, że przynosi ona zdecydowanie więcej korzyści niż strat. Podstawowym pozytywem jest fakt, że w tej grupie terapeutycznej, w porównaniu z pozostałymi, znacząco zmalał odsetek pacjentów przerywających terapię lub wypisywanych dyscyplinarnie z Oddziału. W obecnych warunkach wyraźniej daje się zaobserwować działanie czynników terapeutycznych, a zwłaszcza spójności grupy, naśladowania, interpersonalnego uczenia się i rozwoju umiejętności społecznych. W tych ostatnich dominują zwiększona umiejętność komunikacji i współpracy w grupie oraz lepsza znajomość reguł życia społecznego. Ważną refleksją jest również obiektywne stwierdzenie, że mimo wcześniejszych obaw odmienny model pracy tej grupy nie jest przedmiotem dyskusji wśród pacjentów i powodem etykietowania niektórych z nich; został on zaakceptowany i stał się normą. Wypływa z tego wniosek, że modyfikacja modelu terapii na Oddziale posłużyła wzrostowi ogólnego szacunku i wzajemnej akceptacji. Dla zespołu terapeutycznego najważniejszą jednak zmianą jest poczucie ułatwienia pracy zarówno pacjentom, jak i sobie samemu. Stało się to możliwe dzięki uważniejszemu spojrzeniu na indywidualne potrzeby osób wybierających terapię na Oddziale Podwójnej Diagnozy i Leczenia Uzależnień w Centrum Zdrowia Psychicznego CM HCP w Poznaniu..

    Praca grupy z podwójną diagnozą i postępy jej uczestników są na bieżąco omawiane przez zespół oraz poddawane systematycznej superwizji. Ciągle pojawiają się nowe pomysły zmierzające do usprawnienia procesu terapeutycznego już na etapie rekrutowania nowych pacjentów. Cały czas doskonalona jest formuła informowania telefonicznego o pracy Oddziału oraz zapisywania osób umawiających się na rozmowę wstępną, gdzie obok krótkiego wywiadu podstawowego potencjalnemu pacjentowi zadawane są również pytania
o jego wcześniejsze leczenie psychiatryczne i ustalone dotąd diagnozy. 

    Ujemną stroną przyjętego modelu pracy jest stale wydłużająca się kolejka pacjentów do grupy z podwójną diagnozą, co nasila u nich ryzyko spadku motywacji do zmiany lub rezygnacji z terapii. 

Z drugiej strony świadczy to jednak o rosnącym zapotrzebowaniu na specjalistyczne leczenie takiego typu, co utwierdza w słuszności wprowadzonych modyfikacji oraz obecnych działań na Oddziale. 

Bibliografia

  1. Bandura A., tłum. Kowalczewska J., Radzicki J., Teoria społecznego uczenia się, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2007.
  2. Cierpiałkowska L., Psychopatologia. Wydawnictwo Naukowe Scholar, Sp. z o. o.,
    Warszawa 2019.
  3. Czabała J., Pomoc osobom mającym trudności w funkcjonowaniu w różnych rolach życiowych, [w:] Uzależnienie od narkotyków. Podręcznik dla terapeutów, red. Bukowska B., Czabała J., Jabłoński P., Krajowe Biuro d.s. Przeciwdziałania Narkomanii, Warszawa 2016.
  4. Yalom I., Leszcz M., tłum. Andruszko R., Psychoterapia grupowa. Teoria i praktyka, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2006. 

MACIEJ ZWANZIG 

Specjalista psychoterapii uzależnień KBPN, pedagog, germanista. Pracuje jako terapeuta uzależnień na Oddziale Podwójnej Diagnozy i Leczenia Uzależnień w Centrum Zdrowia Psychicznego HCP w Poznaniu, w Środowiskowym Centrum Zdrowia Psychicznego Poznań – Północ oraz w Poradni Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia od Alkoholu
w Wągrowcu.