Psychodrama i seks

 Kilka lat temu połączyłam psychodramę i seks w ramach współprowadzonej przeze mnie grupy psychoterapeutycznej adresowanej do osób z problemem nałogowych zachowań seksualnych. W artykule przedstawiam krótkie rozważania teoretyczne, opisuję doświadczenie kliniczne i dzielę się refleksjami na temat tej „pary”

Agnieszka Duda 

PSYCHODRAMA I SEKS

Kompulsywne zaburzenia zachowań seksualnych (CSBD) w końcu znalazły swoje miejsce w klasyfikacji ICD-11 ogłoszonej w 2018 roku i obowiązującej od stycznia 2022 roku. Zaburzenia te mają różne oblicza, co odzwierciedla się w mnogości terminów je określających (nieaktualny seksoholizm, popularna do niedawna – hiperseksualność) w ich „wędrówce” po różnych działach klasyfikacji chorób oraz we wciąż trwających dyskusjach i badaniach dotyczących ich patomechanizmów. 

Istotne jest, że CSBD nie przynależą do zaburzeń zdrowia seksualnego ani uzależnień behawioralnych (Balon, Briken, 2021), lecz znalazły się w grupie zaburzeń kontroli impulsów. Naukowcy twierdzą, że zaznaczenie przede wszystkim impulsywnego charakteru CSBD wraz z kryteriami diagnostycznymi, zbliżonymi do cech uzależnienia są dobrym punktem wyjścia, biorąc pod uwagę obecny stan wiedzy. Mateusz Gola (Balon, Briken, 2021) podkreśla, że nie wszystkie osoby, które przejawiają utratę kontroli nad zachowaniami seksualnymi, wykazują cechy uzależnienia. Źródłem problemu mogą być zaburzenia lękowe, przedawkowanie lewodopy, mania, odhamowanie lub ogólne problemy z hamowaniem impulsów.

Za wystąpienie kompulsywnych zaburzeń zachowań seksualnych odpowiadają trzy patomechanizmy: zwiększona reaktywność na wskazówki nagród (nałogowość), zwiększona reaktywność na bodźce lękowe (kompulsywność), zmniejszona zdolność kontroli impulsów (impulsywność). Praktyka kliniczna wskazuje, że poszczególne wymiary mogą się łączyć z różnymi zachowaniami seksualnymi: osoby z silną reakcją na wskazówki nagród mogą przejawiać wiele różnych nałogowych zachowań seksualnych, osoby z silną reakcją na bodźce lękowe mogą być skupione na „bezpiecznych” aktywnościach seksualnych – głównie pornografii i masturbacji, natomiast osoby z silną reakcją zarówno na bodźce nagradzające, jak i zagrażające, mogą używać substancji psychoaktywnych dla zmniejszenia lęku i „wyłączenia” kontroli, by realizować różne zachowania seksualne. 

Magdalena Smaś-Myszczyszyn w swoich badaniach do pracy doktorskiej poddała szczegółowej analizie populację pacjentów zgłaszających się po pomoc w związku z CSBD: aż 66% z nich, masturbujących się i oglądających pornografię, wykazuje cechy zaburzeń o charakterze obsesyjno-kompulsywnym, kolejne 20% stanowią osoby mające przygodne kontakty seksualne i zaburzenia więzi, około 14% badanych wykazuje przede wszystkim cechy uzależnienia. 

Podsumowując, CSBD jest zaburzeniem, które dotyka ważnej sfery ludzkiego doświadczenia, jaką jest seksualność, i w istotny sposób ją zakłóca. Z czasem przestają być obecne trzy istotne wymiary seksualności. Aspekt biologiczny związany z regulacją popędowej seksualności (czyli kierowania się fizycznym pociągiem i atrakcyjnością) jest wypierany przez nakłanianie się do aktywności seksualnej przy użyciu pornografii albo fantazji seksualnych. Aspekt psychologiczny polegający na doświadczaniu zaspokojenia, satysfakcji i spełnienia w seksualności jest zdominowany przez uczucia wstydu, poczucia winy, potępienie siebie. Wymiar społeczny seksualności, odnoszący się do cementowania intymnej relacji z drugą osobą, zostaje rozdzielony na wiele instrumentalnych i ukrywanych zachowań, często poza relacją partnerską.

Seksualność

Seksualność najprościej można określić jako zdolność do odbierania doświadczeń erotycznych i odpowiedniego reagowania na nie. Osoby z CSBD cierpią nie tylko z powodu utraty kontroli nad swoimi nałogowymi zachowaniami seksualnymi, ale również z powodu zakłócenia naturalnej regulacji seksualnej – odczuwania potrzeb seksualnych, zaspokajania ich i odczuwania satysfakcji z tego powodu. W przypadku ludzi seksualność jest niezwykle złożonym, kontrolowanym przez mechanizmy mózgowe zjawiskiem, zawierającym składowe biologiczne, fizjologiczne, psychologiczne oraz kulturowe (Gola, 2015). 

Beisert (2007) definiuje seksualność jako wrodzony atrybut i wrodzoną funkcję ludzkiego organizmu, podlegającą złożonym wewnętrznym i zewnętrznym uwarunkowaniom, które wymagają szerokiego spojrzenia i interdyscyplinarnego wysiłku. Zatem z jednej strony seksualność jest częścią naszej ludzkiej natury, podlega pewnym prawom przyrody, stanowi stałą i niezbywalną cechę, z drugiej strony zmienia się w cyklu życia. Różnice w seksualności wynikają z warunków fizjologicznych, typów więzi z partnerem, dojrzałości ekspresji oraz kontekstu, w jakim się rozwija i przejawia. Przyjmuje się dwuczynnikowy model seksualności, zawierający elementy wrodzone (cechy biofizjologiczne) oraz nabyte (sumę wszystkich doświadczeń seksualnych). Seksualność powoduje zaspokojenie seksualne, realizuje cel prokreacyjny, buduje więź i bliskość między partnerami.

Metody leczenia kompulsywnego zaburzenia zachowań seksualnych

W związku z tym, że na razie trwają żywe dyskusje dotyczące natury CSBD, nie ma jeszcze opracowanych standardów postępowania terapeutycznego. Mimo, że przez lata istniały wątpliwości, czy omawiane zaburzenie ma naturę nałogową, to właśnie w obszarze uzależnień podejmowane są wysiłki szukania skutecznych metod rozwiązania problemu.

Najdłuższą tradycję pomocy osobom z nałogowymi zachowaniami seksualnymi mają grupy samopomocowe wywodzące się z Anonimowych Alkoholików. W 1979 roku została w USA założona wspólnota Anonimowych Seksoholików, która określiła seksualną trzeźwość jako: brak seksu z samym sobą oraz z kimś innym niż współmałżonek i postępujące zwycięstwo nad żądzą. Praca opiera się na realizacji Programu 12 Kroków, zaadoptowanych z tradycji AA.

    Zazwyczaj proponowaną formą leczenia jest terapia grupowa. Przy czym najczęściej pacjenci są włączani do grup dla osób uzależnionych (od substancji psychoaktywnych i/lub innych nałogów behawioralnych). W jednym z badań ankietowych przeprowadzonych na czterdziestu osobach kończących terapię grupową w The Center for Healing from Sexual Compulsivity and Trauma (Habrat, 2016) zidentyfikowano czynniki terapeutyczne, które były oceniane przez pacjentów jako najbardziej pomocne: ujawnienie uczuć, poczucie przynależności i zaangażowania w sprawy grupy, uczenie się interpersonalne (informacje zwrotne), uniwersalność doświadczeń. 

    Praca terapeutyczna w ujęciu psychodynamicznym dotyczy analizowania konfliktów rodzinnych i odkrywania modeli zdrowej seksualności. Ważnym wątkiem jest praca w obrębie więzi i odzyskanie ufnego przywiązania do innych zgodnie założeniem, że zachowania seksualne są kompensacją braku bliskiej więzi. 

    Podejście poznawczo-behawioralne skupia się na identyfikowaniu czynników wyzwalających zachowania nałogowe i rozwinięciu lepszych sposobów radzenia sobie z nimi (m.in. ze stresem, lękiem, obniżonym nastrojem). 

    Zalecana jest również praca nad związkiem, kiedy pacjent ujawnia swoje problemy i ich konsekwencje. Terapia małżeńska umożliwia pracę nad skutkami nałogowych zachowań seksualnych (dużego stresu i odrzucenia), ale jest również pomocna w poprawie intymności, otwartości i jakości kontaktów seksualnych w związku.

    Lew-Starowicz (Habrat, 2016, str. 339) podsumowując przegląd literatury przedmiotu na temat leczenia CSBD, podaje, że „ze względu na wiele mechanizmów leżących u podłoża (…) korzystne wydaje się elastyczne podejście do terapii i eklektyzm terapeutyczny”.

Psychodrama 

Psychodrama jest metodą psychoterapii stworzoną przez Moreno, wykorzystującą aktywne metody pracy terapeutycznej, wywodzące się ze specyficznej teorii rozwoju człowieka (Fuhlrodt,1990). Człowiek w tej koncepcji jest aktywnym i zaangażowanym podmiotem w procesie twórczej zmiany – zarówno w życiu, jak i w przestrzeni terapeutycznej. Celem jest osiągnięcie jak najlepszego i elastycznego przystosowania osoby do zmieniających się okoliczności, a także twórczy wpływ na rzeczywistość. Typowa sesja psychodramy składa się z trzech części: 

  • Rozgrzewki (jej celem jest podniesienie poziomu spontaniczności i kreatywności w grupie i w ten sposób osłabienie oporu), 
  • Gry właściwej (na przykład praca protagonistyczna, gra grupowa), 
  • Fazy integracji czyli sharingu.

Według Fuhlrodta (1990), celem leczenia uzależnienia jest odbudowanie społecznego i emocjonalnego połączenia zniszczonego w procesie choroby. Psychodrama stwarza możliwości do osiągnięcia tego celu. W pracy z osobami uzależnionymi uwaga powinna być skierowana na stłumione i zaprzeczone uczucia w ważnych relacjach. Niezwykle ważna jest praca protagonistyczna (czyli praca jednego pacjenta na scenie z zaangażowaniem całej grupy), szczególnie wywiad w roli (czyli narracja z perspektywy innej osoby), który pomaga zrozumieć innych, sprzyja socjalizacji oraz integracji. Doświadczenie spójności grupowej jest niezwykle ważne w procesie odbudowania kontaktu z innymi i ze światem – pacjent może poczuć przynależność i zaufanie najpierw do grupy terapeutycznej, następnie do innych osób ze swojego otoczenia. 

Doświadczenie własne

Kilka lat temu, wspólnie z Paulą Hanuszkiewicz prowadziłam grupę psychoterapeutyczną metodą psychodramy dla pacjentów z problemem nałogowych zachowań seksualnych pod hasłem „Od przymusu do wolności i przyjemności”. Jej zasadniczym celem była zmiana roli nałogowości w życiu zgodnie z własnymi potrzebami
i pragnieniami. Uczestnicy grupy mieli możliwość odkrycia podłoża swoich problemów
i zrozumienia znaczenia nałogowości w życiu. Ważnym obszarem pracy na grupie miało być również rozwijanie zasobów i umiejętności kontaktu z samym sobą oraz z innymi.

  • Pacjenci byli do grupy kwalifikowani w oparciu o postawioną diagnozę i własną motywację do pracy. Udział w grupie zaproponowano pacjentom, którzy byli w trakcie leczenia i istniały wskazania do pracy w grupie metodą psychodramy oraz osobom, które jeszcze nie były pacjentami Ośrodka, zgłosiły się w odpowiedzi na ogłoszenie o naborze i spełniały kryteria udziału w grupie. 

Najważniejszym założeniem grupy była zmiana dotycząca zachowań nałogowych – ich eliminacja lub ograniczenie, ale również rozwój w stronę wolności i przyjemności. Zachowania nałogowe zostały potraktowane jak: 

  • nawyk, który przynosi ulgę i przyjemność, 
  • sposób na radzenie sobie z napięciem i z emocjami, 
  • kompensacja poczucia samotności, odrzucenia i niezrozumienia przez innych. 

Praca w grupie zakładała nie tylko „zabranie” pacjentom znanego narzędzia, ale również wyposażenie ich w nowe umiejętności i zasoby. Zakładałyśmy, że istotne jest poznanie swojego nałogu – od kiedy pojawił się w życiu, jaką funkcję pełnił, co oznacza jego strata. W związku z tym, że wielu pacjentów już w dzieciństwie zaczęło instrumentalnie wykorzystywać swoją seksualność do redukcji napięcia, to ich rozwój seksualny nie przebiegał prawidłowo. Praca na grupie miała również dostarczyć pacjentom korektywnych doświadczeń w tym obszarze i „nadrobienie” zaległości. Główne obszary pracy metodą psychodramy to: 

  • Odzyskanie kontaktu i relacji z samym sobą,
  •  Zbudowanie lub odzyskanie relacji z innymi, 
  • Radzenie sobie ze stratą zachowań nałogowych, 
  • Wzmocnienie zdrowej seksualności, 
  • Rozwój ról Troskliwego Rodzica, Wrażliwego Dziecka i Bawiącego się Dziecka.

Wiele rozgrzewek stosowanych w grupie miało za zadanie pomóc pacjentom odzyskać kontakt ze sobą, ze swoimi odczuciami i uczuciami. We wstępnym etapie trwania grupy proponowałam uczestnikom rozgrzewkę z wsłuchaniem się w swoje ciało i posłuchanie, która jego część „mówi do mnie” najgłośniej i co „chce mi przekazać”. W wielu innych rozgrzewkach pacjenci mieli możliwość spotkać się ze sobą z wykorzystaniem symboli: byli autami, które po paradzie, miały przegląd w warsztacie; wsłuchiwali się w melodie, które grają w ich duszy; szukali swojego tańca. Na jednym z późniejszych spotkań pacjenci przeglądali swoje senniki i opowiadali o swoim ważnym śnie. Jeden z nich został również wniesiony na scenę.

    Cały proces grupowy był skoncentrowany na tym, by pomóc grupie istnieć. W teamie terapeutycznym bardzo często omawiałyśmy dynamikę grupową, dostrzegałyśmy duże siły antygrupowe. Pacjentom bardzo trudno było zmienić sposób bycia z innymi, często mówili
o swojej niechęci, lęku, rozczarowaniu, złości, rozważali przerwanie grupy. Często proponowałyśmy pacjentom winiety w małych grupach, co pozwalało rozwijać i doceniać współpracę z innymi. Pacjenci bardzo chętnie angażowali się w tę formę pracy.
W ciągu trwania grupy odbyło się pięć gier grupowych: „kraina zwierząt”, „świat kobiet i świat mężczyzn”, „pogrzeb nałogu”, „świat bajek”, „historia”. W omówieniu zwracałyśmy uwagę na różne aspekty, jednym z nich była relacja z innymi postaciami. 

Mimo że zasadniczym celem grupy było zaprzestanie zachowań nałogowych,
to przeżycie rozstania z tymi zachowaniami na scenie psychodramatycznej stało się możliwe dopiero w późniejszym etapie procesu, w fazie dobrej współpracy grupy. Rozstanie rozciągnęło się na trzy spotkania. Najpierw pacjenci indywidualnie przeżywali swoje rozstanie z nałogiem, które nacechowane było rozterkami, dużym trudem, często było etapem na drodze do rozwoju, wymagało wsparcia innych. Następnie pacjenci towarzyszyli sobie na pogrzebie i wspólnie stali nad grobem. W trudzie pożegnania nie pozostali sami, mimo że skupieni na zwłokach, to jednak wśród żywych. W ostatniej sekwencji wymieniali się wspomnieniami, by urealnić pożegnanie i zaakcentować przeszłość. 

Pacjenci, wchodząc w różne postacie na scenie, mieli możliwość poszerzać repertuar swoich własnych ról. W pracach protagonistycznych pojawiły się role Troskliwych dorosłych, którzy są wyczuleni na potrzeby dzieci i odpowiadają na nie oraz role Wrażliwych dzieci, które przeżywają sporo nieprzyjemnych uczuć: lęk, wstyd, niepewność, poczucie winy. W grach grupowych pacjenci mieli możliwość rozwijać role Bawiących się dzieci. 

Według mnie, marzenia są przestrzenią, w której spotykają się te trzy role psychodramatyczne, bowiem marzenia wyrażają nasze pragnienia i potrzeby – osobiste, szalone, intymne. Kiedy pacjenci w pulsach albo w sharingach odwoływali się do marzeń,
to starałam się je wzmocnić. Uczymy się marzyć w dzieciństwie, a nasza wyobraźnia wtedy nie zna granic. W życiu dorosłym fantazje pełnią ważną rolę, pomagają rozładowywać napięcie emocjonalne – zamiast coś robić pod wpływem impulsu, można to sobie wyobrazić. Rozwój marzeń i fantazji to tak naprawdę rozwój wewnętrznej sceny, gdzie dochodzi do głosu troska, wrażliwość i zabawa.

Psychodrama może być skuteczna w niesieniu pomocy pacjentom z CSBD dzięki temu, że operuje wieloma potrzebnymi narzędziami. Jednym z najważniejszych czynników leczących była przestrzeń grupy, która mieściła w sobie wzajemne zaufanie, akceptację, wsparcie. Dużo wspólnego wysiłku zostało włożone w to, by zbudować wspólną scenę, na której mogły rozgrywać się tak ważne epizody, gdzie dochodziło do wyjątkowych spotkań – często premierowych w życiu poszczególnych pacjentów. Niezwykłe dla mnie było, jak wielka kreatywność i spontaniczność się pojawiła. Koncentracja na właściwych tematach pomogła wrócić do przełomowych momentów w życiu pacjentów, kiedy był ten „pierwszy raz”. Pacjenci doświadczali na początku bardzo zawężonej rzeczywistości, sprowadzającej się do ucieczki od siebie i od innych w znany repertuar zachowań nałogowych. W pracach protagonistycznych wiele scen przenosiło się do rzeczywistości poszerzonej, potrzebnej pacjentom do dalszego rozwoju. 

Agnieszka Duda – superwizor psychoterapii uzależnień, psychoterapeuta SNPTP, terapeuta motywujący, terapeuta psychodramy, pracuje w Krakowskim Centrum Terapii Uzależnić oraz prowadzi własną praktykę (www.agnieszkaduda.com). 

Bibliografia

  1. Balon R., Briken P. (2021). Compulsive Sexual Behavior Disorder. American Psychiatric Association Publishing, Washington.
  2. Beisert M. (2012). Seksualność w cyklu życia człowieka. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.
  3. Casson J. (2005). Act Hunger. http://www.creativepsychotherapy.info/wp-content/uploads/2012/05/ACTHUNGER.pdf (01.11.2017)
  4. Fuhlrodt R.L. (1990). Psychodrama: Its Application to ACOA and Substance Abuse Treatment. Thomas W.Perrin, Inc.
  5. Gola M. (2017). Psychologiczne i kliniczne aspekty nałogowego korzystania z pornografii oraz koncepcja neuronalnych mechanizmów tego problemu. https://www.researchgate.net/publication/308995050_Psychologiczne_i_kliniczne_aspekty_nalogowego_korzystania_z_pornografii_oraz_koncepcja_neuronalnych_mechanizmow_tego_problemu_-_Autoreferat_Habilitacyjny_-_M_Gola (24.10.2017)
  6. Gola M., Kowalewska E., Wierzba M., Wordecha M., Marchewka A. (2015). Polska Adaptacja Kwestionariusza Pobudliwości Seksualnej SAI-PL i walidacja na grupie mężczyzn, w: Psychiatria, tom 12, nr 4 (2015).
  7. Habrat B. (2016). Zaburzenia uprawiania hazardu i inne tak zwane nałogi behawioralne. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2016.
  8. Kernberg O. (1998). Związki miłosne. Zysk i S-ka, 
  9. Yalom I.D., Vinogradov S. (2007). Psychoterapia grupowa. IPZ, Warszawa.

Źródła internetowe:

  1. Hiperseksualność. Jak poradzić sobie z uzależnieniem od seksu? https://www.youtube.com/watch?v=WH-O5ddCA8A
  2. Czy od seksu się można uzależnić? https://www.youtube.com/watch?v=yQjgD2nTTyQ